Київ
5 квітня 2021 р.
Лист-згода

Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» Я _____________________ (прізвище, ім’я, по-батькові) на необмежений строк даю згоду ГО «ІЗРАЇЛЬСЬКО-УКРАЇНСЬКИЙ АЛЬЯНС», юридична особа, що зареєстрована та існує згідно із законодавством України, ідентифікаційний код 43474235, реєстраційна адреса: Україна, 01011, місто Київ, вулиця Рибальська, будинок 13, офіс 4, на обробку, використання, поширення та доступ до моїх персональних даних загального характеру (прізвище, ім’я, по-батькові, паспортні дані, особисті відомості (вік, стать), номери телефонів, електронні адреси), а також відомості та дані, що стосуються здоров'я (історію її хвороби, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, в тому числі і про наявність ризику для життя і здоров'я) з метою надання мені доступу до програми Друга Думка “Second Opinion” та отримання онлайн консультацій Ізраїльських лікарів. Такі персональні дані можуть будуть передані компанії IzMedic LTD, юридична особа, що зареєстрована та існує згідно із законодавством Ізраїля, ідентифікаційний код 514751395, реєстраційна адреса: Вайцман 14, Тель Авив, та у клініки обрані клієнтом.

Дата

Підпис

Прізвище та ініціали